Ung thư gan

Ung thư gan là gì? Ung thư gan là sự tăng trưởng và phát triển không kiểm soát của các tế bào ung thư tại gan. Theo Globocan 2018, tại Việt Nam ung thư gan đứng hàng thứ nhất kể cả về tỷ lệ tử vong và số ca mới mắc.

Tùy thuộc nguồn gốc khối u ác tính chia thành ung thư gan nguyên phát và ung thư gan di căn.

Ung thư gan nguyên phát

Các khối u gan nguyên phát phát triển từ các thành phần của nhu mô gan bao gồm các khối u biểu mô:

• Ung thư tế bào gan (HCC)
• Ung thư tế bào gan xơ dẹt là những khối u có nguồn gốc từ tế bào gan
• Ung thư tế bào đường mật trong gan có nguồn gốc từ tế bào đường mật
• Ung thư hỗn hợp ( Cholangio hepatocarcinoma)

Các khối u phát triển từ trung mô thường hiếm bao gồm các khối

• U mạch máu
• U nguyên bào gan
• U cơ trơn
• U cơ vân

Ung thư gan di căn

Khoảng 40% các khối u ác tính có thể di căn gan, trong đó 95% các khối nguyên phát thuộc hệ thống vùng lấy máu của hệ thống cửa (dạ dày, ruột non, đại tràng, tụy và đường mật ). Ngoài ra các khối nguyên phát có thể là vú, phổi, tuyến giáp, các cơ quan sinh dục – tiết niệu. Tổn thương di căn có thể có một vài khối nhỏ trên nền gan lành. Đôi khi nhiều khối hoặc một khối lớn. Một số thể đặc biệt có thể gặp:

• Di căn thể nang có hình ảnh giống nang gan hoặc áp xe. Nó có thể lắng cặn với mức dịch – dịch, dạng này hay gặp trong di căn ung thư cơ trơn, ung thư hắc tố, ung thư nhầy,
• Di căn thể vôi hóa thường là vôi hóa nhỏ rải rác hay gặp ung thư dạng dịch nhầy đại tràng hoặc của buồng trứng.
• Di căn giàu mạch máu thường thấy ở các khối u nội tiết ( u carcinoid, tụy, vỏ thượng thận) , ung thư tế bào rau thai, ung thư thận.
• Di căn thể thâm nhiễm lan tỏa: tổn thương lan tỏa dạng bè, cấu trúc khó xác định thường thấy trong ung thư thận.
• Di căn bạch huyết: tổn thương thành dải phân nhánh theo tĩnh mạch cửa.

• Xơ gan: Ung thư gan hay gặp trên nền gan xơ, chiếm tỷ lệ đến 80%. Các nguyên nhân có thể dẫn đến xơ gan gây ung thư hóa bao gồm xơ gan do rượu, xơ gan thứ phát do nhiễm virus viêm gan B, virus viêm gan C dẫn đến ung thư tế bào gan sau 20 – 40 năm, xơ gan do nhiễm sắt. Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B, C dù chưa có xơ gan vẫn bị ung thư gan.
• Dùng thuốc tránh thai kéo dài cũng có thể là nguyên nhân ung thư gan. Sử dụng thuốc tránh thai trong thời gian dài tạo nên Adenoma (u tuyến) trong gan dễ tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan.
• Chất Aflatoxin của nấm Aspergillus có mặt trong các loại thực phẩm như lạc, đỗ bị mốc cũng có thể là nguyên nhân gây ung thư gan.

Bệnh nhân có thể phát hiện tình cờ bệnh ung thư gan mặc dù không có triệu chứng lâm sàng trong những đợt theo dõi định kì 3 – 6 tháng  Có triệu chứng ung thư gan:

Triệu chứng cơ năng

• Vàng da (jaundice): là triệu chứng thường gặp nhất, thường bộc lộ rõ nhất khi tiếp xúc với ánh nắng. Vàng da là hậu quả của tình trạng tắc nghẽn đường mật gây ra bởi khối u. Muối mật (bilirubin) trào ngược từ trong đường mật vào các xoang gan, đi vào máu và lắng đọng ở da. Vàng da thường kèm theo phân bạc màu và nước tiểu sẫm màu (như nước vối).
• Vàng mắt: biểu hiện ở củng mạc mắt có màu vàng sậm. Dấu hiệu này có thể xuất hiện trước hoặc đồng thời với vàng da.
• Ngứa (pruritus): thường kèm với vàng da nhưng nhiều trường hợp lại xuất hiện trước khi có vàng da. Mức độ ngứa thường tăng lên về đêm và hầu như không đáp ứng với các thuốc điều trị da liễu. Ngứa là do acid mật lắng đọng ở da, kích thích các thụ thể thần kinh cảm giác.
• Gầy sút cân: khoảng 30-50% các trường hợp gầy sút cân tại thời điểm chẩn đoán. Đây là hậu quả của quá trình rối loạn tiêu hóa (chán ăn,ăn không tiêu, chướng bụng) do không có dịch mật được bài xuất xuống ruột.
• Đau bụng vùng gan: giai đoạn sớm thì thường đau mơ hồ, không rõ ràng. Khi đau bụng nhiều thì thường do các biến chứng của tắc mật.

Triệu chứng thực thể

• Gan to, có thể sờ thấy bờ gan ở dưới bờ sườn với mật độ mềm trong 25% các trường hợp.
• Khối khu trú: ít khi sờ thấy khối khu trú vùng gan

Vì nhiễm virus viêm gan B, C có thể gây ung thư gan nên cần chú ý các đường lây truyền tiếp xúc trực tiếp với máu và quan hệ tình dục có thể lây truyền virus viêm gan. Còn bản thân bệnh ung thư gan không lây truyền.

Những người có biểu hiện xơ gan, nghiện rượu nhiều năm, nhiễm virus viêm gan B, virus viêm gan C cần phải khám sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm ung thư gan nhằm điều trị kịp thời.

Tiêm phòng Vacxin ngừa virus viêm gan B có thể giảm thiểu nguy cơ nhiễm virus viêm gan B gây ung thư gan. Không ăn các thực phẩm như lạc, đỗ tương đã bị mốc.

Bệnh sử cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của người bệnh đã từng nhiễm virus viêm gan B, C hay cả hai? Tình trạng sử dụng rượu, bia? Đã từng tiếp xúc với độc tố hay hóa chất ?

Chẩn đoán xác định ung thư tế bào gan nguyên phát có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau (Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát của Bộ Y tế)

• Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư tế bào gan nguyên phát.
• Hình ảnh điển hình trên CT ổ bụng có cản quang hoặc MRI có cản từ  + AFP > 400 ng/ml
• Hình ảnh điển hình trên CT ổ bụng có cản quang hoặc MRI ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường ( nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm virus viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết
• Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định
• Hình ảnh điển hình trên CT hoặc MRI ổ bụng: khối u tăng quang trên thì động mạch gan và thoát thuốc  trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm hoặc khối u giảm quang trên thì chưa tiêm cản quang và tăng quang trên thì động mạch gan.

Một số phương thức điều trị ung thư gan được áp dụng bao gồm:

• Ghép gan
• RFA radiofrequency ablation: Phá u bằng sóng cao tần, bản chất là sóng radio dòng điện xoay chiều là tăng ma sát giữa các ion của mô u. Nhiệt do ma sát làm khô mô xung quanh dẫn đến làm mất nước trong tế bào và hoại tử đông khối u.
• Microwave ablation: Đốt u gan bằng vi sóng
• Percutaneous ethanol or acetic acid ablation: Tiêm  cồn hoặc acid acetic vào khối u qua da
• TACE (Transarterial chemoembolization): Nút hóa chất động mạch khác TOCE ( Transarterial oil chemoembolization) Nút mạch hóa dầu.
• Radioembolization: Nút mạch u gan bằng hạt phóng xạ
• Cryoablation: Nhiệt động là phương pháp sử dụng nhiệt lạnh như CO2, Argon, Helium tạo nhiệt độ -100 độ C để tiêu diệt khối u.
• Xạ trị ( Radiation therapy), xạ phẫu ( stereotactic radiotherapy)
• Hóa chất toàn thân và sinh học phân tử điều trị đích